为深入开展全区医保基金管理突出问题专项整治工作，严厉打击医保基金使用监管过程中的各类违法违规问题，坚决维护医保基金安全和人民群众健康权益，营造风清气正的医保基金运行环境，现面向社会公开征集医保基金使用管理突出问题线索，就有关事项公告如下：

一、征集内容

（一）涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为

1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

2.为参保人员提供虚假发票的;

3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的;

4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的;

5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;

6.挂名住院、虚假住院、诱导住院和无指征住院的；

7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；

8.盗刷和冒用社会保障卡，虚假上传或多传医保结算信息，骗取医疗保障基金的；

9.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

（二）涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为

1.盗刷社会保障卡等医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；

3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;

4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

5.定点零售药店及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

（三）涉及参保人员的欺诈骗保行为

1.伪造医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

2.重复使用电子发票报销，骗取医疗保障基金的；

3.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的;

4.非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；

5.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

（四）涉及医保部门及经办机构工作人员的违法违规行为

1.“内外勾结”贪占医保基金的；

2.利用医保费用结算、医保定点资格准入、协议签订、资金拨付等职权谋取私利的；

3.违规办理医保待遇、违规支付医保费用、违规拖欠定点医药机构医保费用的；

4.其他违法违规行为。

二、征集方式

可采取来电、来信等方式进行。

（一）举报电话：0791-******（工作日9：00-12：00，13：30-17：00）

（二）来信来访：南昌市红谷滩区茶园街366号2205室

（三）电子邮箱：******

三、举报奖励

举报人符合举报奖励条件的，我局将根据《江西省医疗保障局 江西省财政厅关于印发<江西省违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则>的通知》（赣医保发〔2023〕6号）文件精神，按案值的一定比例给予一次性资金奖励，最低不少于200元，最高20万元。

四、注意事项

1.反映问题线索需说明反映对象、发生时间、具体问题，如有相关证据材料，请一并提交；

2.反映内容应与医疗保障基金使用领域相关，举报人需对举报内容的真实性负责；

3.鼓励举报人使用真实姓名和联系方式进行举报、积极配合调查核实，医保部门将对举报人信息予以严格保密；

4.遵守有关国家法律法规。

欢迎社会各界和广大干部群众积极参与监督举报，南昌市红谷滩区医疗保障局将依法保护举报人合法权益，对反映的问题线索认真核查，对发现的医保基金违规违法问题依规依纪依法进行处理，感谢您对医保基金管理突出问题专项整治工作的大力支持！

南昌市红谷滩区医疗保障局

2025年4月18日